同窓生訃報届出フォーム

同窓生の訃報のご連絡については、こちらのフォームからお届けくださいますようお願いいたします。

お送りいただいた情報は北里学院同窓会以外には一切使用いたしません。

    必要事項を入力したら、[確認] ボタンを押してください。
    その後表示される [送信] ボタンを押すと内容が送信されます。

    は必須入力項目です。

    逝去者お名前
    旧姓
    卒業年月
    (西暦)
    卒業学科
    逝去日
    (西暦)
    届出者お名前
    続柄・卒業年
    ご連絡先